各種様式

問合せ票

• 問合せ票（介護）.pdf

各種変更届け出等様式

• 介護保険事業所の請求及び受領に関する振込先変更届.pdf
• 介護保険事業所の請求及び受領に関する振込先変更届（記入例）.pdf
• 請求媒体変更届.pdf

各種依頼書等様式

• パスワード初期化依頼書（介護）.pdf
• パスワード初期化依頼書（代理人）.pdf
• 介護保険取り下げ（保留解除）依頼書.pdf
• 介護給付（総合事業）費等支払決定額通知書等の再発行依頼書.pdf

～再発行依頼書を申請の際は、必ず事前に国保連合会に御連絡ください～

審査結果受け取りの際は、必ず印刷または任意のフォルダ等に保存をし、事業所様にて管理をしていただきますようお願いいたします。

度重なる再発行依頼については対応致しかねますので、ご留意ください。

FD/CD等介護保険請求における送付票等

• 請求送付書（様式３号）
• 送付票提出時の注意事項（pdf）
• 請求CDラベル〔記載例〕（pdf)
• CDへの書き込み方法（word）

介護給付費請求書等様式

• 介護給付費請求書等様式（zip）